무릎이 아파요. : 슬개대퇴 동통 증후군

안녕하세요. 닥터 재활맨입니다.

오늘은 무릎 통증의 또 다른 원인인 슬개대퇴 동통 증후군에 대해 알아보도록 하겠습니다. 

 

독자 여러분 혹시 하체 운동을 할 때 무릎이 아픈 적이 있으신가요? 혹시 무릎의 어디 부위가 아프시나요? 무릎의 앞 쪽이 아프시진 않으신가요? 아마 대부분 오래 달리기, 뛰기, 혹은 웨이트 트레이닝 후 발생하는 무릎 통증 시 전방의 무릎 통증을 호소하시는 분이 많으실 겁니다. 물론 나이가 중장년이 넘은 분들은 활동 후 발생하는 무릎의 통증은 무릎 관절염이 가장 큰 원인이겠지만 젊은 사람에게서는 관절염이 흔하지 않습니다. 

 

운동 후 발생하는 무릎 전방의 통증은 크게 2가지 원인으로 나눌 수 있습니다.

첫째는 지난 번 포스팅에서 설명드렸던 슬개건염입니다. 

무릎이 아파요! : 슬개건염

무릎이 아파요! : 슬개건염

둘째는 바로 이번에 다룰 주제인 슬개대퇴 동통 증후군, 이른바 Patello-femoral-pain syndrome 입니다. 슬개대퇴 동통 증후군은 바로 슬개골, Knee cap이라고 불리는 부위의 문제로 발생하는 데요. 정확히는 patellofemoral joint의 과도한 부하 및 스트레스로 발생하는 것이죠. 반복적인 부하와 스트레스로 인해 patellofemoral joint 사이의 연골의 퇴행성 변화가 생겨 이것을 연골연화증이라고 표현도 많이 합니다. - 물론 실제로 연골의 퇴행성 변화까지 관찰되는 경우도 있지만 그런 변화 없이 통증이 있는 경우가 훨씬 더 많아 연골연화증이라는 단어는 잘 사용하지 않습니다. 군의관 시절에 무릎 통증을 호소로 내원하는 병사들이 종종 입대 전 무릎 연골연화증 진단받았다고 이야기를 많이 했던 기억이 있습니다. 전부 슬개 대퇴 동통 증후군이라는 이야기입니다. 

 

Patellofemoral joint, 앞 무릎뼈와 대퇴뼈 사이의 공간을 지칭한다. 출처 : https://www.springloaded.com/knee-anatomy/your-patellofemoral-knee-joint-explained/

슬개대퇴 동통 증후군의 기전

위의 그림을 보시면 patellofemoral joint 모습을 잘 보실 수 있습니다. 이때 무릎을 굽히면 그 공간이 좁아지는 것을 볼 수 있는데요. 즉 무릎을 굽히면 저 공간의 압력이 증가되면서 통증이 유발됩니다. 저것을 보고 무릎 앞쪽에 가해지는 전단력이 증가한다고 표현하는데요. 이 것이 첫 번째 슬개대퇴 동통 증후군의 통증 원인이 됩니다. 두 번째는 바로 슬개골의 외측 주행(Patella maltracking)입니다. 이러한 슬개골의 외측 주행은 이른바 무릎의 Q angle과 관련이 많습니다. Q angle은 무릎뼈 기준으로 무릎뼈와 ASIS(Anterior superior iliac spine)를 이은 선과 무릎뼈와 Tibial tuberosity를 이은 선 사이의 각도를 말합니다. 다소 해부학에 익숙지 않는 분들은 아래 그림을 보고 이해해 보겠습니다. 

 

Q angle, 출처 : https://www.researchgate.net/figure/Variations-in-the-Q-angle-produced-by-alterations-of-the-relevant-bony-landmarks-a_fig1_314415282

저러한 Q angle이 크게 되면 무릎을 펴고 구부리는 동작에서 무릎뼈 주행이 외측 주행을 하게 되는데요. 이러한 잘못된 주행이 슬개 대퇴 동통 증후군을 만드는 것으로 알려져 있습니다. Q angle를 크게 하는 다양한 요소들이 많습니다. 흔히 알려진 내측광근의 위약, 중둔근의 위약 있고 그 외에 IT band의 과긴장 등이 있습니다. Q angle이 커진다는 건 쉽게 말해 무릎이 내반슬 되어간다고 생각하시면 이해가 쉽습니다. 

 

슬개대퇴 동통 증후군의 임상 증상.

슬개대퇴 동통 증후군은 주로 젊은 사람들에게서 많이 나타납니다. 증상이 악화되는 활동이나 자세가 있는 것이 중요한 특징인데요. 앞서 언급했던 기전의 큰 두 가지의 원인을 생각하면 슬관절을 구부릴 때, 쪼그려 앉을 때, 계단을 오를 때 통증이 악화되는 이유를 이해하기 쉽고, 골반의 각도로 인해 무릎의 내반슬이 많은 여성에서 이 질환이 많음을 이해하기 쉽습니다. 특히나 Cinema sign으로 알려져 있는 오래 앉아있는 자세에서 악화되는 통증은 슬개 대퇴 동통 증후군의 특징적인 통증입니다. 역시 오래 앉아있게 되면 슬개골 내 압이 증가하기 때문입니다.

 

이러한 슬개대퇴 동통 증후군의 통증은 호전과 악화가 반복되는 만성 통증 양상인데요. 위치는 주로 전방부 통증이나 비특이적이고 통증의 위치를 환자에게 물어보면 정확히 가리키지는 못하고 슬개골을 감싸는 경우가 많습니다. 이 것은 지난번 포스팅 주제인 슬개건염과는 다른 부분입니다. 

 

슬개대퇴 동통 증후군의 진단

슬개대퇴 동통 증후군은 해부학적, 구조적 이상이 잘 관찰되지 않는 것이 특징입니다. 만약 무릎의 전방부에 통증이 있는데 MRI나 x-ray 등 검사에서 무릎 관절의 이상이 관찰된다면 통증의 원인이 슬개대퇴 동통 증후군이기보다는 무릎 관절의 해부학적 문제로 인한 통증입니다. 그렇기에 슬개대퇴 동통 증후군을 진단하는 데 있어서 중요한 것은 임상 양상과 이러한 슬개대퇴 동통 증후군을 잘 만들어내는 하지의 기능적 이상이 있는지 확인해야 합니다. 내반슬의 유무나 Q angle을 확인하는 것도 도움이 되며 대퇴 사두근의 위약이나 둔근의 기능저하도 관찰될 수 있습니다. 진단에 도움이 되는 몇 가지 이학적 검사에는 스쿼트를 시킬 경우 통증으로 잘 못하는 것을 볼 수 있고 (Squat Test), 통증으로 인한 quadriceps avoidance test 등이 있습니다. 

Dynamic valgus, 출처 : Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2014) 22:2264-2274

위의 그림은 슬개 대퇴 동통 증후군을 일으킬 수 있는 하지의 불균형 모습을 보여주는 그림인데요. 저러한 모션이 보통 기능적 내반슬을 만들어낸다고 이해하시면 됩니다. 발목은 안쪽으로 회내(pronation) 되고 종아리(경골), 허벅지뼈는 내회전 되어있습니다. 발목의 회내는 평발과 관련이 많고 이로 인해 종아리 역시 내회전 되게 됩니다. 둔근의 근력저하는 허벅지뼈의 내회전을 만들어 냅니다. 

 

슬개 대퇴 동통 증후군의 치료

기본 치료는 바로 비수술적 치료입니다. 적극적인 수술적 치료의 필요성은 매우 떨어집니다. 다만 워낙 다양한 생체역학적 인자가 이러한 통증을 만들어 내기 때문에 치료가 쉬운 것은 아닙니다. 그래서 많은 환자들이 호전과 악화를 반복하고 결국 만성적 통증을 호소하게 됩니다. 

가장 기본적으로는 통증이 심할 때는 휴식을 취해야 합니다. 하지만 궁극적으로는 잘못된 생체역학적 문제로 발생하는 것이기 때문에 적절한 운동과 재활을 시행하는 것이 꼭 중요합니다.

 

핵심은 고관절 외전근의 강화, 중둔근 근력 강화 운동과 내측광근 근력 강화 운동이 됩니다. 결국 중둔근의 근력이 저하되고 내측광근의 근력 저하가 무릎 Q angle을 증가시키기 때문에 저 두 근육의 강화 훈련을 꾸준히 해주어야 합니다. 

 

고관절 외전근 강화 운동, 출처 : https://www.wikihow.com/Do-a-Sitting-Abductor-Exercise

대퇴 사두근 강화 운동

위의 두 사진이 간단한 운동법을 보여준 그림입니다. 정확한 운동법은 인터넷에 키워드로 "Hip abductor exercise", "Quadriceps exercise" 를 검색하면 자세하게 확인할 수 있습니다. 이때 주의해야 하는 것은 대퇴사두근 강화 운동인데요. 대퇴 사두근 강화 운동을 하다가 슬개골 압력이 증가하여 통증이 악화될 수 있습니다. 그렇기에 무리한 근력 운동보다는 그림처럼 등척성 운동이나 1/4만 앉는 스쿼트로 가볍게 연습하시기를 권장합니다.